求

因呼吸衰竭而插了氣喉，接上了呼吸器的病人，絕大部分時間都會被綁著雙手，以防自行拔掉氣喉、導管或監察儀。
再者，插了氣喉的病人，都會有口難言，因為氣喉會從聲帶之間經過，故此聲帶不能開合發聲。

今天，一位插了氣喉但清醒的叔叔，在我們巡房的時候，被綁的雙手不斷奮力敲擊床欄，引起我們注意。
大伙兒走過去問：「怎麼了？怎麼了？」
護士給叔叔拿來寫字板，同時解開了他的右手讓他寫字。
叔叔搖搖右手，頭轉而看著左手，示意我們解開左手。
「難道是左撇子？」
於是，我們再解開他的左手，把筆和寫字板遞過去。

但是，叔叔卻沒有接過，反之，左手蠢蠢欲動朝自己的口腔進發！
機警敏捷的護士一擁而上制止叔叔，同時斥喝：「聽話呀！咪拔喉呀！會抖唔到氣死嫁！」
正當護士想再綁起叔叔雙手時，他可憐地拼命搖頭，露出無辜兼楚楚可憐的眼神，像是苦苦哀求大家再給他一次機會。
「答應我們不會拔喉，好不好？」
他點點頭。

這時，他徐徐的、慢慢的，舉起自己的左手，而我們金精火眼的警戒著，叔叔會不會有一絲想拔喉的異動。
他一直把左手伸到後腦杓，然後﹣﹣

搔呀搔呀搔……

原來如此！
痕癢的確是比大病更難耐呢！

機會

在傳統上，深切治療部和麻醉科甚有淵源，全因當年的一次疫症。
1952年，丹麥爆發了小兒麻痺瘟疫，不少病人因此陷入呼吸衰竭，即使有「負壓」的「鐵肺」協助呼吸，但亦造成很高的死亡率。
「鐵肺」治療，就是把病人頸部以下的身軀放進一個大鐵箱，然後間歇抽走箱內空氣造成胸腔負壓，把大氣抽入肺內。

一位叫做Ibsen 的麻醉科醫生，則反其道而行，提議用手術室的「正壓」插喉治療方法，即是把喉管直接插入氣道泵氣，和今天的治療方法不相伯仲。
然而，當年沒有先進的呼吸機器協助，每個病人需要用人手來泵氣；因此，他招募了數以百計的醫學生和護士，日夜輪班，不眠不休的為病人手動泵氣，直到病情轉佳為止。
由此，Ibsen 成功把高近九成的死亡率銳減至一成半，而疫症過後，他被委派主管哥本哈根總醫院的術後復原病房，而世界上第一所深切治療部就此誕生。

在女皇醫院，深切治療部的弟兄姊妹均來自五湖四海。從前，深切治療部的醫生大多數來自內科和麻醉科，急症醫生是最近幾年加入的朋友，而且愈來愈多外科醫生來到深切治療部汲取經驗。
這個配搭雖然有點奇怪，但有助不同科別的互相交流，再者有甚麼問題，都可以很方便地找到發問的對象，不用麻麻煩煩的要打封信去找別科會診。

之前的《我只剩下一張床》提到，深切治療部的床位十分珍貴，即使是同一個病，我們也會考慮病人的年齡和入院前的自我照顧能力，要是年紀很輕但已經長期卧床，那當然名次較後；相反年屆七旬仍能健步如飛，那就會有高點的名次。

這天，我們收到了來自腫瘤科的求助。
病人是一位四十來歲的男性阿康，約一個月前因氣喘而到私家醫院求診，發現是生殖細胞瘤，並且已經轉移至肺和肝。
因為氣喘難耐，阿康轉到公立醫院急症室求診，輾轉被收入腫瘤科病房，在一切準備功夫完成之後，翌天早上便立刻開始化療。
然而，才到了腫瘤科病房三個多小時，他的氣喘開始加劇，而且愈見嚴重，眼見阿康呼吸困難，腫瘤科醫生便馬上召麻醉科醫生來插喉，並接上呼吸器。

收到來自腫瘤科的求助傳真後，深切治療部的護士說：是已擴散的腫瘤哦！為甚麼還找我們呢？
因為有藥可醫，這種腫瘤對化療藥很敏感，有一半的病人都可以存活至五年之久。
所以，我們決定出發，往那山高皇帝遠兼自成一國的腫瘤科大樓。
平日在主座，出發看會診的醫生，多數都是一個起、兩個止，但因為位置偏遠，我們今次出動了四位醫生。




深切治療部：B 座及D 座6 樓
腫瘤科病房：R 座8 樓

急症室：G 座地下

女皇醫院有一個好處，就是主座大樓ABCDEFGH全部樓層都是連成一線，要是任何地方需要支援，我們急步走，穿過其他病房作為捷徑、跑樓梯上落的話，基本上可以在5分鐘左右到達。

當然，推著大型儀器的，就一定要先乘升降機到地下，等待換乘其他升降機，沒有這麼方便了。而腫瘤科大樓，只有地下和一樓是連貫的，所以我們必須要由B 座6 樓跑樓梯到1樓，到H座轉入K座才可以到R座。
連等待升降機到8 樓，都差不多要用15 分鐘哩。
（迷之聲：不要投訴為甚麼醫生不跑8 層樓梯去救好不好？會多四位病人的，最少我會是第一個…）

我們往病房內走去，目標就是泊在不遠處的E-trolley。
E-trolley是一台放滿應急工具和藥物的手推車，每逢病房裡有哪位病人情況變差，需要急救的時候，E-trolley 就會出動，被推到那位病人的床邊。
所以，只要找到E-trolley，就會找到事故現場，還有那位需要我們ICU的病人。

在插喉之後，阿康十分激動，不斷想從床上坐起來。
試想想，要是你被1 厘米粗的膠管由口腔插入喉嚨，不斷噗滋噗滋的泵氣，而且也不能說話，四肢又被綁起來以防拔喉，那閣下也會拼命爭扎吧！
但話說回來，若病人不斷爭扎的話，即使有呼吸機，他亦得不到足夠的供氧。

要做到「機人合一」，即是病人可以和呼吸機好好協調，就必須要把病人「Sedate & Paralyse」，簡單來說是使病人沉睡(Sedate)，再把其肌肉完全放鬆(Paralyse)，不能爭扎。
使病人沉睡，在一般病房都比較容易，尤其是腫瘤科病房：嗎啡(Morphine)和「乜都掃冧」(Midazolam)是常用的鎮靜藥物；但是肌肉鬆弛劑(Muscle Relaxant)不是那麼易找到，因為有其危險性。
肌肉鬆弛劑會把全身的肌肉放鬆，就連負責呼吸的胸肌和橫隔膜肌肉也會受影響，所以用的時候一定要預備好插管和接呼吸機。

故此，這種藥物只會放在ICU和手術室這些隨時插喉的地方，普通病房是不會有的。
天哪！那豈不是要回去ICU 拿藥嗎？
我之前說過，腫瘤科大樓在醫院內自成一角，要是這樣一來一回可以用個25分鐘；就算叫自己的工友從ICU 出發拿過來，轉乘三台升降機最少也要15分鐘啊！
更何況，那時候是探病時間，有大量親友會來到醫院病房探病，總不可能為了送一支藥而「鎖」三台升降機吧？

這時候，來自五湖四海的我們，靠著不同的背景，發揮了自己的力量！
「去R 房拿！急症室也是會插喉的地方，只需要一程電梯，去說Dr M.Y.和Ray 緊急需要兩支Rocuronium，應該可以拿到！」
果然，不需10 分鐘，我們就有肌肉鬆弛劑可以用了。
雖說這種靠「撻朵」、用人事關係來取藥的做法並不尋常，但在危急關頭，救人一命的是醫生人急智生的臨床判斷，而不是冷冰冰的死板指引或規條。

當下了藥之後，阿康馬上就平靜下來了，進入了沉睡和放鬆的狀態。
我們和腫瘤科的醫生一起向阿康的家人解釋了病情和治療計劃，就是轉到ICU 去支援他的肺部和腎臟，同時用化療對付癌細胞。
與此同時，我們要開始計劃阿康的「十萬八千里大長征」，在探病時間，升降機使用頻繁，要運送病人是件很麻煩的事哩。
ICU 有一支鎖匙，可以在緊急時鎖定D 座大樓的升降機使用，但是今次牽涉了三台升降機，我們必須召管事部幫忙，同時鎖定三台升降機。
要不是如此，我們根本不可能全速前進，把危重的阿康順利地送到ICU。

在ICU，我們和腫瘤科醫生分工合作治療阿康。
腫瘤科主要負責使用化療藥物，而我們則負責器官的支援。
生殖細胞瘤，即使是已經擴散，仍說不上是不治之症。
用化療的話，有一半的機會可以治好，那沒有理由不放手一試，問題是身體能不能夠支撐得住。

再說，用化療藥會有兩個問題。
一來就是在「炸掉」癌細胞之後，會有大量癌細胞的「屍體」流入血管，經腎臟排出體外；然而腎臟未必能夠在短時間內處理這麼多突如其來的工作，引起腎衰竭。（Tumour Lysis Syndrome）
再來就是使用化療藥後，身體的抵抗力會下降，很容易會被其他細菌乘虛入侵而喪命；故為了保護阿康，故把他安排入住有空氣過濾設備的隔離房間。

在第一次做用化療藥後，阿康的肺片確是略有好轉，呼吸器的用量也可以減少一點。
然而好景不常，阿康果然出現了Tumour Lysis Syndrome，腎臟開始出現衰竭情況，需要洗腎治療。
為免使腎臟進一步壞死，腫瘤科方面只好暫停了化療。
就在這一晚，阿康的姐姐和女友希望見醫生了解病情。

ICU 並沒有「主診醫生」的制度，每位病人都是由一組醫生共同治療，雖然每天負責巡房的醫生未必相同，再者治療的風格也不盡相同，但ICU 每天早上也有「早餐會議」討論病情進展，下午亦有一次交接的大巡房，所以各個醫生都會知道全部病人的情況和治療的方向。
我向憂心忡忡的家人解釋了病情之後，阿康的姐姐說了一句令我印象很深刻的話：「我很慶幸阿康is in good hands。你們ICU 和腫瘤科的醫生都很有耐心，我真的很感恩。」

再過了四天，又是我當值的晚上，阿康的姐姐再次想約見醫生。
她準備了一系列的問題，全都寫在電話內，向我逐一查詢。
然而，好景不常，阿康的病情每況愈下，我所給的答覆，都令她們大失所望。
「阿康的腎雖然保住了，但是我們還是不敢再下第三次化療。因為這次到他的白血球數目大降，只有她倆沉默不語。
「雖然我們已經用了廣譜的抗生素和隔離治療，但似乎阿康仍然受到細菌攻擊。我們已經用了一種叫GCSF的藥，你可以當是『士兵的種子』，希望可以刺激到阿康的身體製造更多的白血球。」

很可惜，即使我們用盡辦法，阿康的病情漸趨嚴重，逐漸需要更大劑量的強心藥去維持血壓。
後來，有同事對我說，在他彌留之夜，他的姐姐在枕邊陪伴。
她說：「你不用怕，朝著光的地方走過去，你會找到平安。」
最後，阿康在翌朝初暮不敵病魔，撒手塵寰，終年37歲。

之所以說ICU 是一個機會，因為這裡只會收一些本來身體情況不太差的病人，希望用最集中的醫療資源，幫他們渡過這一次的難關。
不是每個病人都會有這個機會，也不是每個能把握機會的病人也可以戰勝病魔。
在ICU 的密切監察下，我們每個小時都可以掌握病人的最新進展，維生指數和血報告等，在現今電腦科技發達下一目了然。
醫生就如在戰場上坐陣指揮的司令，時刻看著螢光幕，再去檢查一下病人，決定下一步如何行軍打仗。
正因為我們實在太清楚太了解戰況，看到病人一步一步好轉，我們都會在心中暗喜，但有陣子，醫生也會束手無策，心不甘、情不願地認輸投降，說"We are losing the patient."

女皇醫院是每一個角落都是戰場，和病魔的對決每天輪流上演。
如果說普通病房是地雷滿佈，而R 房是速戰速決，那ICU 肯定是負隅頑抗了。

我只剩下一張床

深切治療部（ICU）的床位，無異於醫院其他部門，同樣是捉襟見肘。

然而，我們比其他部門更好的就是：永不加床！

每天巡房的時候，我們都盡量把情況好轉的病人轉往普通病房，騰出床位以備不時之需。

雖然排期手術我們可以預計，但是緊急手術、由急症室收進來、或在內科情況變差而轉進來的，都如天氣一樣不似預期。

是晚當值，我收到來自F6內科女病房的轉介。

78 歲的婆婆，因為咳嗽、氣速，在急症室拍了肺片，發現肺積水而入院。

在住院期間，醫生發現婆婆的血色素愈來愈低，而積水愈來愈多，故安排電腦掃瞄，發現是胸腔出血，而且積血大得壓住心臟。

主診醫生得悉後，馬上召心胸外科醫生會診，同時尋求深切治療部支援。

心胸外科醫生看過婆婆之後，認為婆婆需要立即動手術；同時，因為婆婆正在服食薄血藥，需要在手術前輸血漿，否則一開刀便會流血不止。

「我們ICU全滿了。」我對心胸外科醫生說：「不過，我有一位病人中午拔喉後情況穩定，本打算明天才走的，我們現在就把他提早轉到普通病房，騰空一張床。你給我一點時間，動完手術後婆婆便可以來ICU。」

把病人轉出去後，我們匆匆忙忙吃過晚飯，然後再回到ICU 會見家人。

然而在這個時候，我就收到「娘家」急症室的電話。

「R 房！不是吧！」我看著電話的來電顯示怒吼：「媽的！我來了ICU 還是擺脫不了R 房？」

「喂！ICU醫生嗎？」話筒的聲音來自熟悉的同事。

「你好呀……我是阿Ray 呀……今次『開乜』呀……」

「喂阿Ray！很久不見啦！我們今次開『MALA』呀！Creatinine 800 pH 6.8 K 7.0 呀！」

81 歲的獨居婆婆，有糖尿病史，因上吐下瀉往私家醫生處求診。

私家醫生一驗血糖，發覺只有0.9 （正常約4-12），故轉介婆婆到急症室去。

急症室把婆婆收入觀察病房，再抽血化驗。

化驗結果回來，發現婆婆急性腎臟衰竭，引致血液酸鹼度過酸及鉀質偏高，由於此症可使心臟隨時停頓，故推回R 房給藥治療。

而實際上，婆婆的心跳已經因此而受到影響，需要使用強心藥來維持血壓。

MALA 的意思，是Metformin associated lactic acidosis （甲福明乳酸中毒）。

Metformin甲福明是一常見的糖尿病藥物，但若然在上吐下瀉缺水期間，仍然繼續服用的話，會引起乳酸中毒，加劇本來的急性腎臟衰竭。

R 房找我，是因為婆婆雖要緊急洗腎治療。

「她本來可以自己照顧自己，只不過是腸胃炎引起的腎衰竭，不是末期的不治之症，這個婆婆是值得收的。」我很無奈的說：「但是，我現在已經完全沒有床了。」

「要是不開機洗腎她會沒命的！」

「我知道！但沒辦法！折衷一點，先收上內科病房，由內科找腎科今晚洗，我們再在手中找另一個比較穩定的病人轉出去……」

正所謂福無雙至，禍不單行，這位婆婆同樣地，被收往F6內科女病房。

F6 已經因為要為那位胸腔出血的婆婆安排緊急手術而忙得不可開交，再加一個要用強心針維持血壓兼隨時要洗腎的婆婆，更是雪上加霜。

我在檢查第二位婆婆的時候，護士們苦苦哀求我說：「收了她吧、收了她吧……」

「你們F6丫，不知是誰犯了太歲，一下子有兩位病人要『幫襯』ICU，但現在我只有一張床，收得哪一位呢？」

與此同時，工友正把手術室輪床推進來：「接病人往手術室。」

護士走到第一位婆婆的身邊，還沒有開始過床，她的心跳突然停頓。

「喂！不得了啦！搓人呀！E-trolley！」

有些醫生會認為「事不關己，己不勞心」，那位婆婆尚未動手術，也未出來ICU，所以責任上不是我的病人。

然而，在戰場上又哪可以計較這麼多呢？

多一個人，始終多一對手。

面對搓人這種盛事，小弟當然拔刀相助參與其中。

婆婆的心跳雖然勉強恢復，但未幾又再次停頓，需要幾次的心外壓搶救。

護士召來了心胸外科醫生來覆檢，他認為病人的情況已經太差，動手術的風險太大，隨時死在手術檯上。

所以，在和家人商討後，還是決定以保守的方式治療，不動手術。

當時是晚上11時。

護士的午班應該在9時完畢，交接給夜班。

但是夜班只剩下兩位可憐兮兮的同事迎接十小時的漫漫長夜，面對這樣的戰況，午班的護士也成為了義氣仔女，「留堂」幫忙清理殘局。

第一位婆婆已經手術無望，我便聯絡高級醫生稟告情況，原先預留下來的病床，也許能夠讓給要洗腎的第二位婆婆。

「姑娘！我們要插喉！」

「剛才不是插了嗎？」

「不是！我們要給第二個洗腎婆婆插喉！」我一聲令下：「快點Call 人借呼吸器！」

病房的護士當然立刻怨聲載道！

「天呀！你饒了我們吧！」

「你連喘息的機會都不給我們！」

「我可是午班的哦...嗚...」

所以，我很慶幸我還能夠保住小命離開F6病房！

雖然第一位婆婆等不及手術，的而且確是有點可惜，但往好的方向去想，我們好好把握了這個機會，及時為腎衰竭的另一位婆婆進行洗腎治療。

在執筆之時，這位婆婆已逐漸康復，腎功能已回復三份之一，而強心藥已經可以減用了。

最壞的結果，可能是兩位婆婆都保不住性命，幸而這種情況沒有發生。

當然，每個人病的時候，都會想得到最密切的照顧和治療，但在公立醫院的環境，就連一張「正床」也難求，不用睡在走廊，已經是很幸運的了。

不要忘記，公立醫院的深切治療部也只是每天100元的收費，護士病人比例為1比1至2，用呼吸器、心肺機、洗腎機等儀器也不另收費，每一張床都是很珍貴的。

如果我們有資金，有地方，有醫護人員，那讓多一點危重的病人受惠，那是大家都樂意見到的事。

但是，在今時今日的女皇醫院，一間普通病房內有5位用呼吸機、另外5位用強心藥的病人，並不是什麼新鮮事。

在這個戰場裡，我們和病魔作戰，有時會贏，有時會輸，手中的子彈有限，不能白白浪費。

要是勝算不高，入院前已經長期卧床、不能溝通、要用胃喉餵食、有末期癌症的老人院友，那不如順其自然讓他舒服地走罷；相反，當你面對的是廿來歲的健康媽媽，在臨產時發羊吊，那我們不惜武器盡出，給她和孩子一個機會。

當我只剩下一張床時，就必需要作出這個沉重而果斷的決擇。